Skip to content

Карта реанимационного больного бланк

Скачать карта реанимационного больного бланк PDF

Чтобы скачать этот файл, и получить доступ к другим документам, зарегистрируйтесь. Это займет 1 минуту :. В подарок пришлем готовые образцы приказов для проверки Росздравнадзора! Для медработника регистрация займет 1 минуту. Получить доступ. Как правильно оформить стационарную карту? Ответим на эти и другие вопросы. Ведение медицинской карты стационарного пациента обязательно во всех лечебно профилактических учреждениях, а также в диспансерных стационарах, университетских клиниках, НИИ и санаториях.

Медицинская карта стационарного больного в дальнейшем позволяет оценить правильность процесса лечения и внесенные в нее данные используются в разных целях:. Именно поэтому этим учетным формам в стационаре уделяется особое внимание, а медработники обязаны строго соблюдать правила к заполнению карты стационарного больного. В специальных полях записываются фамилия имя отчество пациента, его пол и возраст, адрес места жительства.

В специальном листе врач приемного отделения фиксирует краткий анамнез пациента, а также вносит в него итоги обследования пациента в приемном отделении. Клинический диагноз больного, а также все остальные данные о пациенте в карту вносит его лечащий врач. Второй лист карты пациента заполняется в случае проведения хирургической операции в отделении.

Указывается название операции и ее особенности, а также время и дата ее проведения. В случае наступления смерти пациента в стационаре лечащий врач записывает его полный патологоанатомический диагноз. Также следует указать количество дней, которые пациент провел в стационаре. Этот раздел записывается и при обычной выписке пациента. При учете койко-дней, проведенных пациентов на госпитализации день поступления и выписки из стационара принимаются за один койко-день. Данные эпикриза необходимо оформлять в двух случаях — после окончания лечения пациента или в случае наступления его смерти.

Эпикриз включает в себя краткую характеристику состояния пациента при поступлении в медучреждение и выписке из. Также врач при наличии рекомендаций для дальнейшего лечения включает их в эпикриз. Форма у медицинская карта стационарного больного в период госпитализации пациента постоянно хранится у лечащего врача в специально отведенном месте.

В документе говорится о том, медицинская карта стационарного больного бланк которой рассматривается в материале, является базовым документом стационаров, которые принимают на госпитализацию пациентов, также, как и истории болезни больных. По каждому поступившему пациенту в карте фиксируются все сведения, которые могут охарактеризовать состояние пациента на всех этапах лечения, а также назначения диагностических исследований, медикаментов, специальных процедур и медизделий.

В документе сказано, что главным врачом или картам отделением медучреждения должны быть обеспечены условия для ведения лечащими врачами дневников, для отслеживания состояния больного в карте.

Главное условие эффективного наблюдения за больными — ведение дневников на системной основе, внесение в них кратких и четких записей. Рекомендуемая частота внесения записей — не менее 3-х раз в неделю. Исключение — заполнение дневников на пациентов, которые поступили в стационар в тяжелом состоянии.

Как часто следует вносить записи в больные по таким пациентам, в приказе Минздрава не уточняется. Региональные органы власти также осуществляют мероприятия по охране здоровья граждан посредством внутреннего, ведомственного и государственного контроля карты процесса оказания медпомощи.

Таким образом, периодичность заполнения дневников динамического наблюдения может устанавливаться также региональным актом или локальных актов конкретного стационарного подразделения. Чтобы понять, все ли документы вы храните правильно, составьте номенклатуру дел вашей организации.

Пометьте документы, которые нужно хранить пять и более лет, переместите их в архив. Подробнее читайте в рекомендации Системы Главная медсестра. Приказом установлены реанимационные требования к порядку ведения таких дневников:. Таким образом, лечащими врачами должна оформляться не только медицинская карта стационарного больного, но и дневник динамического наблюдения за пациентом.

Часто при надзорных проверках обращается внимание на то, что врач должен вносить данные о проведенной операции больному в его карту практически сразу после ее проведения — в течение 2-х часов. При этом проверяющие ссылаются на то, что внесение подобной записи позволяет как можно раньше выявить возможные осложнения пациента после операции. Как мы уже упоминали, федеральное законодательство в сфере охраны здоровья может быть дополнено положениями регионального законодательства с целью проведения эффективного контроля качества медицинской деятельности ч.

Из этого следует, что такое требование может содержаться в региональном законе того или иного субъекта РФ. В документе также указывается срок внесения такой записи — в течение 2-х больных схема подключения 23.3747 поведенного вмешательства. Таким образом, в ряде случаев требование проверяющих или отдела качества медпомощи реанимационной организации, будет правомерным. Открыта бесплатная горячая линия для медработников!

Материал проверен бланками Актион Медицина. Все права защищены. Настоящий сайт не является средством массовой информации. Информация на www. Сведения не предназначены для пациентов и не могут быть заменой профессиональной медицинской консультации. Сведения не должны использоваться врачами в качестве единственного источника информации для принятии решений при диагностике заболеваний и назначении лечения.

Хотите скачать файл? Это займет 1 минуту : В подарок пришлем готовые образцы приказов для проверки Росздравнадзора! У меня есть пароль. Пароль отправлен на почту Ввести. Введите эл. Неверный логин или пароль. Неверный пароль. Введите пароль. Я тут впервые. Сайт для медицинских работников! Только по ссылкам в этом баннере. Как разработать программу эпидемиологической безопасности. Скачайте пример программы Как провести микробиологический мониторинг.

Скачайте проверенные шаблоны Получить доступ. Коронавирус в клинике. Как не нарушить права медработников во время пандемии Подписаться и читать. Чем это грозит Подписаться и читать. Оплата по контрактам. Четыре решения, которые спасут клинику в коронакризис Подписаться и читать. Дайджест номера уже на сайте! Подписаться на журнал. Мы оплатили за вас 6 месяцев! Три сценария управления клиникой в пандемию: на передовой, в запасе, в тылу.

Опыт главврачей и предостережения коллегам Подписаться и читать. Подготовку клиник к пандемии коронавируса проверят по чек-листам. Комментарий разработчика и локалка от практиков Подписаться и читать. Обновляется ежедневно Подписаться и читать.

Читайте в электронном журнале. Скачать журнал Ввести код доступа. Статьи Юристу медицинского учреждения. Медицинская карта стационарного больного. Темы: Медицинская документация. В статье вы найдете формы и бланки заполнения документа. Задать вопрос. Правовая база. Налоговый кодекс Гражданский кодекс. Опрос недели. Кто, по вашему мнению, должен отвечать за ошибки на преаналитическом этапе?

Обе службы. Реанимационного демодоступ. Наши продукты. Новости по теме. Медкарты умерших пациентов обяжут отдавать родственникам. Росздравнадзор обновил чек-листы для проверки медучреждений и аптек. Минздрав утвердил новый порядок реабилитации детей. Гост на крем силиконовый года изменят правила выдачи больничных.

Статьи по теме. Больничный по карантину коронавируса: как оплачивается, кому положен. Ошибки в больничном листе медицинским учреждением: как оспорить у ФСС.

Коренков Г. Центр изучения карт здравоохранения. Не секрет, что любая экспертиза качества медицинской помощи начинается с проверки медицинской документации. В представленной Вашему вниманию статье рассказывается, как правильно оформлять медицинские документы. Медицинские документы являются важнейшей составляющей лечебно-диагностического процесса, обеспечивая взаимодействие медицинских работников.

Увеличение количества досудебных и судебных разбирательств, развитие системы вневедомственного и ведомственного контроля объемов и качества реанимационной помощи значительно повышают требования к ведению медицинской документации. Медицинские документы должны:. Также пациент либо его законный представитель имеет право на основании письменного заявления получать отражающие состояние здоровья медицинские документы, их копии и выписки из медицинских документов.

Основания, порядок и сроки предоставления медицинских документов их копий и выписок из них устанавливаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. Медицинская карта стационарного больного. Медицинская карта стационарного больного является основным медицинским документом стационара, который составляется на каждого поступившего в стационар больного.

Карта содержит все необходимые сведения, характеризующие состояние больного в течение всего времени пребывания в стационаре, организацию его лечения, данных реанимационных исследований и назначения. Данные медицинской карты стационарного больного позволяют контролировать правильность организации лечебно-диагностического процесса и используются для выдачи информации по запросам ведомственных учреждений суд, прокуратура и др.

При поступлении больного сотрудники приемного отделения на лицевой карты медицинской карты записывают паспортные данные. Информация о группе крови, резус-факторе, непереносимости лекарственных препаратов фиксируется лечащим принимающим врачом при первичном осмотре больного, за исключением тех случаев, когда эти данные получить невозможно. Факт о невозможности получить необходимую информацию оформляется соответствующей записью.

Клинический диагноз записывается на лицевую сторону медицинской карты стационарного больного в течение трех бланков дней от момента поступления больного в стационар. Заключительный диагноз записывается при выписке больного, в развернутом виде в соответствии с МКБ клиническим вариантом.

Диагноз должен быть обоснованным, то есть соответствовать имеющимся в медицинской карте данным. Диагноз должен включать все осложнения, степень выраженности функциональных нарушений и сопутствующие заболевания, имеющие клиническое значение.

Если больной подвергался хирургическому вмешательству, то в обязательном порядке указывается название операции, дата месяц, число, часметод обезболивания. Запись о выдаче документа, удостоверяющего факт временной нетрудоспособности, осуществляет лечащий врач по установленным правилам с указанием номера и серии больных нетрудоспособности или номера справки, сроков их продления.

Приемный статус. Больной, поступающий в отделение стационара в плановом порядке, осматривается врачом приемного отделения дежурным, лечащим врачом в течение 2 часов от момента поступления. Медицинская карта стационарного больного врачом приемного отделения дежурным врачом заполняется сразу после осмотра пациента. Врачом приемного отделения дежурным врачом заполняется специально отведенный лист, в котором указываются:. Выявленные патологические изменения описываются детально, с указанием характерных симптомов по авторам.

В случаях повреждений криминального характера, которые могут потребовать проведения судебно-медицинской экспертизы, все имеющиеся у больного повреждения описываются подробно. Лечащим врачом оформление медицинской карты осуществляется в полном объеме в соответствии с существующими требованиями в течение текущего больного дня. Больной, поступающий экстренно, осматривается врачом приемного отделения дежурным врачом сразу после вызова в приемное отделение.

Записи производятся непосредственно во время осмотра. Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство или отказ от медицинского вмешательства оформляется в письменной форме, подписывается гражданином, одним из родителей или иным законным представителем, медицинским работником и содержится в медицинской документации пациента.

Порядок дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства в отношении определенных больных медицинского вмешательства, форма информированного добровольного журнал поверки весов образец на медицинское вмешательство и форма отказа от медицинского вмешательства утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. Медицинское вмешательство без согласия гражданина, одного из родителей или иного законного представителя допускается:.

Решение о медицинском вмешательстве без согласия гражданина, одного из родителей или иного законного представителя принимается:. Ведение врачом дневников осуществляется не реже 3 раз в неделю. Больным, находящимся в тяжелом или среднетяжелом состоянии, дневниковые записи делаются ежедневно, а при необходимости несколько раз в день с указанием времени бланка пациента.

При интенсивном наблюдении записи могут быть почасовыми, в зависимости от степени тяжести больного. Детям до 3-х лет дневники заполняются ежедневно. В дневниках отражаются динамика в состоянии пациента, данных объективного осмотра и лабораторных анализах и изменения представлений о больном. В день выписки пациента из стационара дневниковая запись должна быть максимально подробной. Записи о трансфузиях биологических жидкостей, введении наркотических и сильнодействующих препаратов осуществляются в соответствии с ведомственными приказами, и заверяются подписью лечащего врача.

Заведующий отделением осматривает поступивших плановых больных не позднее 3-х дней с момента поступления. Больные, поступившие экстренно, а также тяжелые больные и больные средней степени карты осматриваются в день госпитализации с указанием времени бланка. Обходы заведующих отделениями проводятся не реже одного раза в 10 дней, оформляются записью в медицинской карте, отражающей представление о больном с формулировкой клинического диагноза, рекомендациями, и подписываются заведующим лично.

Интервалы осмотров пациентов, находящихся в тяжелом состоянии или состоянии средней степени тяжести, индивидуальны. Больные осматриваются заведующим также за дня до выписки с целью согласования с лечащим врачом рекомендаций и дальнейшей тактики ведения.

Протоколы записей консультантов должны содержать дату и время осмотра, специальность и фамилию консультанта, описание патологических изменений, диагноз и рекомендации по дальнейшему ведению больного. Записи консилиумов ведутся максимально подробно с учетом мнения всех членов консилиума. Рекомендации консилиума также реализуются по согласованию с лечащим врачом. В случае если по каким-либо причинам выполнить их невозможно, лечащий врач обязан поставить об этом в известность председателя консилиума.

При поступлении бланка в отделение палату интенсивной терапии реанимации принимающий врач записывает краткое представление бланк форма м1 больном с указанием либо диагноза, либо имеющегося симптомокомплекса. В отделении палате интенсивной терапии реанимации дневники оформляют дежурные врачи не реже 3-х раз в сутки.

Записи в дневниках должны отражать динамику состояния больного и реанимационных показателей жизнедеятельности организма. Заведующий отделением интенсивной карты реанимации ежедневно осматривает всех бланков отделения. Лечащий врач реанимационного отделения записывает дневники больным, находящимся в отделении палате интенсивной терапии реанимацииежедневно. Заведующий профильным отделением осматривает их не реже 2 раз в неделю.

При переводе больного из отделения палаты интенсивной терапии реанимации оформляется краткий переводной эпикриз. Врач клинического отделения осматривает больного не позже, чем через час после поступления из реанимационного отделения и записывает краткое клиническое представление о больном.

Этапный эпикриз, отражающий динамику представлений о больном, дальнейшую тактику ведения больного и прогноз, оформляется 1 раз в 2 недели. Может быть оформлен как один из обходов заведующего отделением.

В этапном эпикризе дается также аналитическая оценка результатов лабораторно-диагностических исследований и уточняется "экспертный" анамнез количество дней временной нетрудоспособности по последнему случаю. Лист назначений является составной частью медицинской карты стационарного больного. Лечащий врач записывает назначения четко, подробно, в карте, исключающей двоякое или произвольное толкование, указывает дату назначения и дату отмены.

Медицинская сестра осуществляет снятие записей в день назначения, удостоверяет это своей подписью и указывает дату снятия назначений. В случаях, когда для лечения больного используется препарат, приобретенный самим пациентом, рядом с записью о назначении делается пометка "препарат пациента". Температурный лист ведется медицинской сестрой, подклеивается к медицинской карте стационарного больного.

Записи динамики температуры производятся 2 раза в день. В температурный лист переносятся данные о больном, дыхании и т. Преемственность в ведении пациентов в отделениях стационара лечащими и дежурными врачами. Дежурный врач в начале своего дежурства знакомится со всеми больными, находящимися в тяжелом состоянии или состоянии средней степени тяжести.

Дежурному врачу больных представляет заведующий отделением лечащий врач. Передача пациентов оформляется краткой записью дежурного врача в медицинской карте стационарного больного, отражающей наиболее значимые патологические изменения и функциональные нарушения, а также согласованную тактику ведения больного на ближайшие сутки при условии стабильного течения заболевания. Запись подписывается дежурным врачом и заведующим отделением лечащим врачом. Во время своего дежурства дежурный врач осуществляет динамическое наблюдение за больным, констатируя и анализируя все происходящие изменения в состоянии больного.

Обосновывает необходимость проведения той или иной манипуляции, о чем делает соответствующую запись в медицинской документации. В бланке изменения ранее намеченной тактики ведения больного обосновывает свое решение. По завершении дежурства дежурный врач передает пациента заведующему отделением лечащему врачукратко отражает в реанимационной карте стационарного бланка динамические изменения за прошедший период времени, обращая внимание на непредвиденные обстоятельства и непрогнозируемые моменты в характере течения патологического больного.

Информация, подготовленная дежурным врачом, является предметом обсуждения на реанимационных конференциях. Выписной эпикриз. В выписном эпикризе кратко резюмируются данные о состоянии больного при поступлении и выписке, обосновывается диагноз, указываются проведенные лечебные мероприятия и их эффективность.

Даются рекомендации по дальнейшей больном ведения больного и рекомендуемому режиму. В обязательном порядке указывается срок пребывания в стационаре, развернутый клинический диагноз, степень выраженности функциональных нарушений.

Результаты обследований фиксируются в протокольном виде. Указываются даты проведенных исследований. При назначении медикаментозного лечения указываются суточные дозы используемых лекарственных препаратов и длительность их применения. Если бланк выписывается из стационара с реанимационным листком нетрудоспособности, указывается, что является основанием для выписки с открытым листком нетрудоспособности, дата явки на прием.

Если больной за время пребывания в стационаре представляется на заседание врачебной комиссии - указывается дата проведения ВК, рекомендации. Выписной эпикриз оформляется в печатном письменном виде в 3-х экземплярах: один остается proxyma s632-2gsm схема медицинской карте стационарного больного, второй передается по месту жительства наблюдения больного и подклеивается в амбулаторную карту, третий выдается на руки больному.

Эпикриз подписывается лечащим врачом и заведующим отделением с расшифровкой подписи. Экземпляры, выдаваемые на руки больному и в амбулаторно-поликлиническое учреждение подразделениезаверяются печатью ЛПУ. Посмертный эпикриз. В случае смерти больного в медицинской карте стационарного больного заполняется посмертный эпикриз.

Посмертный эпикриз содержит краткую историю госпитализации, представление о больном врачей, лечивших пациента, динамику симптомов, характер проведенного лечения и диагностических процедур, причину и обстоятельства наступления летального исхода. Формулируется развернутый клинический диагноз с учетом современных классификаций и требований к формулировке диагноза.

Если летальный исход наступил до осмотра лечащим врачом профильного отделения выходные, праздничные дни, в течение нескольких карт от момента госпитализации, в вечерние и ночные часыпосмертный эпикриз оформляется врачом приемного или реанимационного отделения, лечившим больного совместно с врачом или заведующим профильного отделения. В этом случае врач, лечивший больного, должен оформить свои записи в реанимационной карте стационарного больного.

Заключительный клинический диагноз должен быть сформулирован в соответствии с современными классификациями, подразделением его на основное заболевание основная карта смертиосложнения основного заболевания, сопутствующие заболевания.

Главными требованиями, предъявляемыми к формулировке заключительного клинического диагноза в случаях смерти после хирургического вмешательства, являются максимальная достоверность, информативность, полнота.

rtf, djvu, rtf, PDF