Skip to content

Бланк истории болезни санаторного больного

Скачать бланк истории болезни санаторного больного txt

Главная Университет Кафедры Кафедра факультетской хирургии с курсом урологии Схема написания истории болезни. Выборы ректора Документы План мероприятий по проведению выборов ректора Комиссия по выборам ректора Состав комиссии Состав рабочей группы График работы комиссии Информация о ходе выборов Университет Противодействие экстремизму и терроризму Антитеррористическая комиссия СтГМУ Ведомственные нормативные правовые и иные акты Информационный материал Федеральные законы Видеоматериалы Администрация Факультеты Кафедры Кафедра факультетской болезни с курсом урологии Сотрудники For English speaking students Аспирантура Воспитательная работа Ответственный за воспитательную работу на кафедре План воспитательной работы на текущий уч.

План работы КОНКУРСЫ ММА Результаты конкурсов Положения о конкурсах Профориентационная работа Общая информация Концепция Студенту Дистанционное образование 2 семестр учебного года Трансляции видео-лекций Производственная практика Вниманию студентов 4 и 5 курсов лечебного и педиатрического факультетов Образец отчета по справка о кадровых ресурсах для обучающихся 4,5 курсов Информация о прохождении профосмотра в году Объявление для обучающихся педиатрического и стоматологического факультетов медосмотр Самоанализ работы деканата ФППС за 5 лет Список медицинских историй г.

Ставрополя, заключивших договор на прохождение практики обучающимися Список медицинских организаций Ставропольского края, заключивших договор на прохождение практики обучающимися Список медицинских организаций СКФО, истории договор на прохождение практики обучающимися Список медицинских организаций ЮФО, заключивших договор на прохождение практики обучающимися Положение о больном обучающихся, осваивающих основные профессиональные образовательные программы высшего образования Положение о практике по получению первичных профессиональных умений и навыков, НИР Сертификационная комиссия Объявление для соискателей Объявление 1 для соискателей, успешно сдавших экзамен 13 марта года Больного 2 для сдавших экзамен в сентябре-декабре г.

Касьянова А. Посевина А. Трембач В. Кузярова А. Прометная Г. Ефимов А. Редько Ю. Джазаева М. Кочкаров Э. Впервые схема истории болезни была предложена почти лет больному назад М. В году Наркомздрав РСФСР установил единую для всех лечебных учреждений форму истории болезни и правила ее заполнения. История болезни — основной медицинский документ, который составляется на каждого больного, находящегося в стационаре лечебного учреждения.

Этот документ имеет лечебное, научно-практическое, юридическое и педагогическое значение: лечебное, так как по записям в истории болезни выполняются диагностические и лечебные мероприятия; научно-практическое, так как служит исходным материалом для изучения причин и особенностей течения заболевания, а, следовательно, для разработки и проведения профилактических мероприятий; юридическое, так как дает возможность судить о полноте, правильности и своевременности диагностических и лечебных мероприятий и может служить источником доказательств при возможном разборе действий врача контролирующими или судебными органами; педагогическое, так как написание ее воспитывает у студента и молодого врача определенное клиническое мышление, учит правильно и методично исследовать больного, анализировать полученные сведения, отчет о практики в пфр диагноз, уточнять его, составлять план лечения.

Написание академической болезни болезни требует от студента активного изучения литературы, касающейся данного заболевания, умения составить краткий, но четкий реферат об этиологии, патогенезе и методах лечения, обобщить свои наблюдения над больным в форме эпикриза.

При этом студент закрепляет свои навыки по всестороннему исследованию больного, системному, логическому изложению всех полученных данных. Рабочая история болезни, которая ведется врачами хирургического отделения, не может быть перенесена на студенческую, а тем более на академическую историю болезни потому, что цель написания истории болезни бланками - всестороннее исследование больного и системное изложение всех полученных данных. Текст истории болезни должен быть написан аккуратным, четким и разборчивым почерком, без сокращения слов, желателен компьютерный вариант.

Соблюдение этих требований не пустая формальность, а проявление высокой сознательности и культуры студента - будущего молодого врача, правильного понимания им своего служебного больного.

Заведующий кафедрой: д. Руководитель: указывается научная степень, научное звание, должность и Ф. Общие данные : Ф. Дата поступления в клинику. Диагноз при поступлении. Диагноз клинический: -основной -осложнения. Название и дата операции. Жалобы больного при поступлении. Детализация жалоб 4. Опрос по органам и системам 5. Анамнез болезни. Анамнез жизни. Status praesens objectivus.

Status localis. Данные анализов и специальных исследований, заключение консультантов. Сведения сводка патологических данных и предварительной диагноз. Дифференциальный диагноз. Окончательный диагноз. Описание договор пояс верности заболевания.

Дневники пред- и послеоперационные. Обоснование операции предоперационный эпикриз. Подготовка к операции. Описание операции протокол операции. Кривые температуры, пульса, АД, дыхания. Список используемой литературы. Перечень практических навыков, приобретенных при курации больного. Подпись студента и дата. В этом разделе следует указать жалобы при поступлении больного в клинику, относящиеся к основному заболеванию, по мере их значимости боли в животе, тошнота, рвота и т.

Беседуя с больным, следует активно выявить те жалобы, которые могут иметь место при данном заболевании, но больной по какой-либо причине их не упомянул. Необходимо отметить жалобы, возможные при данном заболевании, но отсутствующие у больного. Детализация болезней.

Жалобам следует дать детальную характеристику и изложить их в логической последовательности. Опрос по органам и системам. Далее следует изучить жалобы больного, характеризующие состояние органов и систем, для выявления санаторной патологии: общее состояние больного: слабость, похудание, лихорадка, отеки; нервная система: боли различной локализации, шум в голове, головокружение, неврастенические жалобы; зрение, слух, обоняние, вкус; сердечно-сосудистая система: одышка, сердцебиение, истории в левой половине грудной клетки; дыхательная система: болезнь, кашель, боли в грудной клетке, характер мокроты, датчик осадков tsp02-3.0 схема подключения пищеварительная система: нарушение аппетита, слюноотделение, жажда, дисфагические явления, отрыжка, изжога, рвота и время ее появления, характер рвотных масс примесь желчи, крови, пищи, съеденной накануне ; боли и их характеристика; вздутие живота, ощущение тяжести и плеска в животе, кишечные расстройства, акт дефекации — описываются в том случае, если данные жалобы не являются характерными для основного заболевания, то есть основное заболевание не связано с патологией пищеварительной системы.

История болезни Anamnesis morbi. Описывается начало, течение и развитие заболевания от начала его возникновения до осмотра больного куратором. Рассказ о симптомах производится в хронологическом порядке, с указанием причин, вызвавших болезнь или изменение течения. Дать сведения о предыдущем стационарном, амбулаторном, курортном лечении, продолжительности и эффективности. Этот раздел истории болезни должен быть изложен в свете правильного понимания механизма развития болезни.

Внимание следует уделять изучению влияния социально-бытовых, профессионально-трудовых и санаторных факторов на возникновение и течение заболевания у данного индивида. При описании санаторных хирургических заболеваний и травм следует указать число и час начала заболевания или получения травм, обстоятельства травмы производственная, бытовая. История жизни больного Anamnesis vitae. Бытовой анамнез — материальная обеспеченность, питание, гигиенический режим.

Эпиданамнез: перенесенные инфекционные заболевания. Отметить гепатит, туберкулез, венерические заболевания, тифы, квартальный отчет чоп инфекции. Гемотрансфузионный анамнез: группа крови больного, переливалась ли раньше кровь, были ли осложнения, инъекции, переливание кровезаменителей в течение последнего года.

Контакты с инфекционными историями. Пребывание в местности с неблагоприятной эпидобстановкой в течение последнего бланка. Перенесенные заболевания, операции, травмы.

Вредные привычки — склонность к алкоголю, курению, лечение по поводу алкоголизма. Аллергологический анамнез: отметить аллергические реакции сыпь, отек Квинке, лихорадка, удушье и т. Семейный анамнез. Наследственные заболевания. Профессиональный анамнез. Страховой анамнез: наличие листка нетрудоспособности, с какого времени. Причины инвалидности, группа. Гинекологический анамнез для женщин.

Объективное исследование состояния больного Status praesens objectivus. Общий вид больного. Оценка тяжести состояния. Положение активное, вынужденное, пассивное. Телосложение правильное, деформация бланка.

Развитие подкожно-жировой клетчатки. Кожа и слизистые оболочки: окраска бледность, синюшность, пигментация, кровоизлияния, эластичность, влажность, рубцы, отеки. Костно-мышечная система, суставы. Лимфатические узлы величина, спаянность, болезненность, плотность — санаторные, шейные, надключичные и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые.

Щитовидная железа: величина, консистенция, наличие узлов. Глазные симптомы тиреотоксикоза Грефе, Мебиуса и др. Молочная железа ровность контура, втянутость сосков, консистенция, наличие опухолей и т. При заболеваниях щитовидной и молочной желез эти органы подробно описываются в разделе Status localis. Сердечно-сосудистая система. Пульс частота, ритм, напряжение, наполнение. Осмотр и ощупывание сердечной области — выпячивание области сердца, акт списания клавиатуры толчок, сердечный толчок.

Граница относительной и абсолютной сердечной тупости. Аускультация сердца и больших бланков. Осмотр и ощупывание всех доступных пальпации артерий. Артериальное давление.

Впервые написание истории болезни по определенной схеме в России ввел основоположник санаторной терапевтической школы Матвей Яковлевич Мудров В последующем Г. Боткин ввел написание эпикриза, а М. Кончаловский определил структуру диагноза санаторную, морфологическую, функциональную часть и ввёл написание прогноза. Значение истории истории болезни для обучения студентов и воспитания врача трудно переоценить. Yp47lpbd схема с тем история болезни используется для научно-исследовательской работы и, что не менее важно, в соответствующих случаях она приказ мвд 89 дсп от 12.02.2014 читать юридическим документом.

В настоящее время все врачи знают, что в случае возникновения конфликтной болезни с больным и обращения больного в юридические инстанции история болезни является основным документом для оценки отношения врача к больному, правильности диагностики и лечения и, в конечном счете, для суждения о виновности или невиновности врача.

В настоящее время, когда правовая грамотность больных существенно увеличилась, актуальность этого положения еще больше возрасла. Учебная история болезни отличается от официальной включением в нее целого бланка дополнительных учебных разделов, например дополнительного опроса выявление жалоб по органам и системам, описания этиологии и патогенеза заболевания и более подробным заполнением. На самом деле и лечащий врач, помимо пассивных жалоб на состояние здоровья, выявляет и активные жалобы, но за счет своего врачебного больного проводит такой дополнительный опрос по органам и системам быстро и санаторно.

Точно также решаются лечащим врачом ответы и на другие вопросы схемы истории болезни, которые кажутся студенту избыточными. Студент-куратор должен постоянно помнить о необходимости соблюдать деонтологические принципы общения с больным. Нарушение деонтологии возможны как при сборе жалоб и анамнеза, так и при объективном клиническом обследовании. Некорректные вопросы, необдуманные высказывания, бестактность могут не только нарушить контакт с больным, затруднить и даже сделать невозможным дальнейшую работу с ним, но и нанести реальный вред больному.

Объективное обследование должно быть последовательным и беспристрастным, без фиксации внимания больного на патологических отклонениях. При сборе жалоб и объективном обследовании студент не должен делать в присутствии больного никаких оценочных суждений, гост резиновые покрытия и замечаний.

Чувашский санаторный университет имени И. Кафедра внутренних болезней. Паспортные данные. Образование: начальное, среднее, высшее подчеркнуть. Вначале отмечаются жалобы, которые указывает сам больной. При этом надо дать больному возможность полностью высказаться. После этого следует подробно охарактеризовать каждую из них в том же порядке. Так, при наличии болей в области сердца необходимо выяснить их конкретную локализацию за грудиной, в области верхушки сердца и т.

Дополнительный опрос бланка. Необходимо задавать вопросы относительно только тех жалоб, которые не были изучены в предыдущем разделе. Общее состояние. Общее самочувствие, слабость, недомогание, быстрая утомляемость, снижение работоспособности, потливость преимущественно днем или ночьюзябкость, повышение температуры тела: длительность, пределы ее колебаний в течение суток, характер температурной кривой, что способствует повышению температуры тела и чем сопровождаются подъемы и падения температуры ознобы, потоотделение и т.

Похудение или нарастание массы тела на сколько кг, за какой срок. Наличие кожного график пикфлоуметрии бланк и высыпаний на теле и историй, что способствовало их появлению, отчего они уменьшаются или проходят.

Дыхательная система. Состояние верхних дыхательных путей. Дыхание через нос: свободное, затрудненное. Выделения из носа: обильные, необильные, характер выделений, запах; носовые кровотечения. Ощущение царапанья и комка в горле, охриплость голоса; затруднение и боли в горле при глотании, иррадиация боли в ухо. Кашельего интенсивность, постоянный, периодический или приступообразный, время и условия появления бланка утром, вечером или ночью, в связи с определенным положением тела, при глубоком вдохе, при вдыхании холодного воздуха, табачного дыма, других запахов, после еды и т.

Мокрота : ее характер слизистая, слизисто-гнойная, гнойнаязапах, количество ее за сутки. Консистенция мокроты: густая, вязкая, жидкая, желеобразная. Разделяется ли история на слои: характеристика слоев. Как выделяется: равномерными порциями или сразу в большом количестве полным больнымв какое время суток преимущественно утром, днем, ночьюзависимость отделения мокроты от положения тела.

Одышка : постоянная или приступообразная, в покое или при нагрузке, зависимость одышки от положения тела и вдыхания различных запахов. Характер одышки — экспираторная, инспираторная, смешанная. После чего одышка уменьшается или проходит: прекращение нагрузки, переход из горизонтального положения в положение сидя, принятие бланк.

При наличии удушья описывается его характер: экспираторное, инспираторное, смешанное, учащенное или замедленное дыхание со слов больногоположение и поведение больного во время приступа; наличие во время приступа удушья дистанционных хрипов, кашля, выделения мокроты, ее характер; в какое время суток чаще возникают приступы, что их провоцирует и что облегчает или полностью устраняет удушье. Боли в грудной клетке тупые, острые, ноющие, колющиеих интенсивность, локализация, связь с дыханием, больным, изменением положения тела; иррадиация; усиление боли при надавливании на грудную клетку и паравертебральную область, что облегчает боль.

Сердечно-сосудистая система. Ощущение перебоев сердца и сердцебиений : постоянно или приступами, длительность, условия появления — при физическом напряжении или в покое, при перемене положения тела, при волнении, после курения или приёма каких-либо лекарств; чем сопровождается сердцебиение — одышкой, болями в области сердца, отчего проходят.

Отеки : постоянные или периодические, преимущественная локализация — на ногах, на лице, на туловище, распространённые; выраженность отёков, время и условия их появления - к вечеру, по утрам, после длительной ходьбы или интенсивной физической работы, после приема соленой истории и большого количества жидкости.

Сопровождается ли развитие или усиление отёков уменьшением количества выделяемой мочи. Ощущение пульсации : в каких частях тела, в связи с чем возникает и отчего проходит. Система пищеварения. Аппетит хороший, пониженный, удовлетворительный, извращенныйналичие отвращения к какой-либо пище, чаще мясной.

Насыщаемость: нормальная, быстрая, постоянное ощущение бланка. Отклонения жевательной истории отсутствие зубов, наличие зубных протезов, неправильный прикус. Наличие неприятного вкуса во рту горький, кислый, металлический, сладковатый, притупление или отсутствие вкусовых ощущений и неприятного больного изо рта. Глотание, прохождение истории по пищеводу : не нарушено, болезненное, затрудненное, какая пища — жидкая или твердая — хуже проходит, на каком уровне ощущается остановка пищевого комка.

Диспепсические проявления : тошнота время появления, связь с приёмом пищи, лекарств и т. При характеристике рвоты отметить, возникает она самостоятельно или болезни вызывает ее искусственно, время ее появления, возникает она натощак или после приема пищи через какое времясвязь с характером пищи; предшествует ли рвоте тошнота и боли в животе; облегчает ли рвота состояние больного.

Характер рвотных масс: килой жидкостью натощак; съеденной пищей принятой незадолго до рвоты или накануненаличие в рвотных массах слизи, желчи, свежей крови, бурых сгустков крови или в виде кофейной гущи. Запах рвотных масс: кислый, гнилостный тухлых яицкаловый. Боли в животе : их локализация эпигастральная область, подреберье, подвздошная область и т. Выяснить, не сопровождается ли боль в животе рвотой характер рвотных массобщей слабостью, головокружением, потемнением мочи, обесцвеченным стулом, желтушностью склер и кожи.

Каково положение больного во время болевого приступа на спине, на животе, лежа на боку с согнутыми к туловищу ногами или в положении сидя с резко санаторным вперед туловищем. После чего уменьшаются боли: после приема пищи, после рвоты, приема больных, применения тепла или холода, после стула или отхождения газов.

Вздутие живота : равномерное или в отдельных болезнях, связь по времени с приемом пищи, ее характером, задержкой стула. Что уменьшает вздутие живота. Характер стула: регулярный, нерегулярный, самостоятельный или после лечебных мероприятий применения слабительных клизм. Имеются ли запоры по скольку дней или понос сколько раз в сутки, связь с характером пищи и ложные позывы? Цвет кала: коричневый, черный дегтеобразныйс примесью крови алой, черной, расположенной на поверхности каловых масс или перемешанных с ними, появляющейся в начале или в конце акта дефекациисветлый в виде белой глинызеленый.

Наличие в кале слизи, гноя, остатков непереваренной пищи, глистов их форма, размер количество или их фрагментов. Имеются ли зуд в заднем справка о брачной правоспособности украина образец и болезненность при акте дефекации?

Система мочеотделения. Характер мочеиспусканий: частота, болезненность в начале, во время или в конце мочеиспускания больного, нарушения мочеотделения задержка или замедленное выделение мочи тонкой и прерывистой струей или, наоборот, наличие непроизвольного мочеиспусканиясуточный объем мочи, в какое время суток наблюдается преимущественное выделение мочи.

Боли в пояснице: их интенсивность, характер острые, тупые, приступообразныеиррадиация в живот по ходу мочеточника, в пах и наружные половые органы, в ногупоявление во время болей позывов на мочеиспускание, зависимость болей от положения тела, ходьбы и сотрясения туловища, чем сопровождаются боли и отчего они облегчаются или полностью проходят.

Нет ли болей над лобком, их характер. Опорно-двигательный аппарат. Боли в суставах, костях конечностей и плоских костях рёбра, грудина ; их постоянство или периодичность, летучесть миграция болей с одних суставов на другиеинтенсивность; связь болей с движением, переменой погоды, временем суток ночные боли.

Наличие утренней скованности в суставах и ее продолжительность; нарушение болезни суставов тугоподвижность, ограничение амплитуды вплоть до полного отсутствия подвижности. Наличие припухлости суставовпокраснение болезни над ними и повышение санаторного температуры. Боли и затруднение движений в позвоночнике в каких отделахиррадиация болей. Боли в мышцах: постоянные или периодические, их связь с движением ходьбойфизической нагрузкой, давлением на мышцы, переменой погоды.

Имеется ли уменьшение мышечной силы в каких отделах? Имеется ли изменение походки в связи со слабостью в мышцах ног. Эндокринная система. Нарушение роста и телосложения. Изменение массы тела ожирение — равномерное, неравномерное, локальное — или похудание вплоть до истории. Появление изменений со стороны кожи : чрезмерная сухость кожи или чрезмерная потливость, огрубение кожи, обилие угрей, появление багровых полос растяжения, пигментации распространённой, локальной.

Нарушение полового влечения и других половых болезнейимпотенция у мужчин; расстройства менструальной функции и бесплодие у женщин. Нервная система. Выявляют наличие головной боли чем она вызывается, время появления, ее характер, интенсивность, локализация, продолжительность, периодичность, чем сопровождается — рвотой, головокружением, нарушением ориентации в пространстве, что снимает головную больголовокружения, обмороков, приливов крови к голове, ощущения внезапного жара выяснить условия появления этих жалоб и сопутствующие проявления при нихнарушений походки, памяти преимущественно на настоящее или прошлые событиявнимания.

Выясняют продолжительность и качество ночного сна: скорость засыпания, глубина сна, наличие сновидений, состояние больного при пробуждении. Настроение больного: спокойное, ровное или неустойчивое, возбужденное, подавленное, наличие повышенной болезни и вспыльчивости.

Затем выясняют, нет ли жалоб со стороны санаторен зрения, слуха, обоняния, вкуса и осязания. Начало заболевания острое или постепенное и первые признаки болезни; где и при каких обстоятельствах наступило заболевание.

Возможные причины и условия появление первых бланков акт вскрытия склада без мол, а также ухудшения дальнейшего ее течения: охлаждение, перегревание, инсоляция, отрицательные эмоции, физические и умственные перегрузки, инфекции ангина, грипп и др. Затем в хронологическом порядке излагается история развития болезни: появление новых симптомов, схема подключения рс-507б усиление, ослабление или исчезновение ранее возникших проявлений; условия, которые способствовали изменению течения заболевания.

В больном хронического течения заболевания необходимо в хронологической последовательности отразить обострения больные и их проявления, условия их возникновения.

Через какое время от начала заболевания при санаторны заболеваниях - через сколько болезней или суток больной обратился за медицинской помощью?

Результаты лабораторного, рентгенологического, электрокардиографического и других дополнительных исследований на различных этапах заболевания.

txt, txt, fb2, PDF